Síndrome de POEMS

Introducción

El síndrome de POEMS es una rara afección que se presenta en la sangre. Se cataloga dentro de los trastornos de tipo paraneoplásico. Generalmente se suele asociar con la discrasia subyacente de células plasmáticas. El nombre de este síndrome se formula como un acrónimo en inglés. Se hace referencia a los síntomas más resaltante de la enfermedad: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y alteraciones cutánea; siendo una sugerencia de Bardwik en 1980.

Es de hacer notar que, este tipo de patología aunque es poco frecuente. Cuando se presenta, a menudo afecta los nervios ocasionando serios daños en estos y en muchas otras partes del cuerpo. Además hay que tener en cuenta que, el síndrome de POEMS se considera de avance rápido. Si este no es tratado a tiempo, la vida del paciente se pone en riesgo. Se considera de gran importancia, realizar un diagnóstico temprano. Este síndrome a menudo se presenta en el 1,4% de los casos de individuos con mieloma.

Recordemos que hasta ahora, a pesar de los avances científicos, no existe una prueba diagnóstica única y específica para esta patología. Generalmente, este síndrome a menudo es tratable. Pero, dependiendo de la diversidad del compromiso sistémico, de este va a depender el pronóstico. Con aparición de la sintomatología con el transcurrir del tiempo, es que se podrá determinar como proceder.

Esta patología ha sido reseñada con múltiples nombres además de síndrome de POEMS. Entre los nombres más conocidos tenemos: Mieloma Osteoesclerótico, síndrome de Crow-Fukasa y síndrome de Takatsuki

Historia del síndrome de POEMS

En el año 1938, Scheinker describe por primera vez el síndrome de Poems, esto luego de realizar una autopsia a un paciente de 38 años de edad. En este estudio, logró determinar que este presentaba un plasmocitoma solitario, así como polineuropatía sensitivo-motora. Este mismo síndrome es conocido en Japón con el nombre de síndrome de Crow-Fukaseen.

Posteriormente en el año 1980, Bardwick le asigna el nombre actual a esta patología, luego de estudiar a dos pacientes quienes presentaban la sintomatología característica del mismo. Los criterios para el diagnóstico de este padecimiento se establecen en las décadas de los 80 y 90 en Japón y Francia respectivamente.

Causas del síndrome de POEMS

Gran mayoría de los investigadores, consideran que su origen es incierto. Para otros el origen de este padecimiento está asociado con una enfermedad clonal de células plasmáticas. Según esto, se provoca un incremento en la producción y secreción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

Es importante tener en cuenta que, no solo el VEGF es el agente responsable de este padecimiento. También podemos mencionar a la restricción que tienen los genes encargados de codificar la región variable de las llamadas cadenas ligeras lambda (IGLV) que forman las inmunoglobulinas de la proteína M. Es de hacer notar que en la mayoría de las circunstancia la proteína M es, de tipo IgG o IgA. Mayormente se calcula solo 5% o menos de células plasmáticas en médula ósea.

Existen muy pocos casos en los que, se ha asociado el desarrollo de este síndrome con el virus del herpes humano.

Epidemiología de la enfermedad

En el pasado, este padecimiento estaba relacionado con descendientes de japoneses. Sin embargo en la actualidad se ha observado que cada vez son más los descendientes de europeos, negros o hispanos quienes la desarrollan. Hasta ahora la prevalencia de esta patología se desconoce. Existen ciertas literaturas que señalan que, este padecimiento afecta principalmente a los varones (63%) entre la cuarta y la quinta década de la vida.

Signos y síntomas

El síndrome POEMS debe su nombre a un conjunto de síntomas, siendo los más comunes: polineuropatía, organomegalia, alteraciones en la producción de hormonas, cambios a nivel de piel y proteína sanguínea anormal.

Polineuropatía

Esta forma de polineuropatía es de tipo desmielinizante. Su efecto solo provoca daños a nivel de los nervios causando adormecimiento, cosquilleo, debilidad y dolor. Este síntoma es considerado en el 50% de los casos como el trastorno inicial, siendo muy importante para el diagnóstico de la patología.

Organomegalia

Con este término definimos al agrandamiento anormal de los órganos. Los órganos que a menudo se ven afectados son: hígado, bazo y ganglios linfáticos. A menudo este síntoma se presenta sin características patológicas. Por otro lado la esplenomegalia y los linfonodos son asociados con las características de la enfermedad de Castleman. Representan un porcentaje que varía entre el 11% al 33% de los casos.

Endocrinopatía

Este síntoma está relacionado con niveles anormales de hormonas, los cuales en la mayoría de los casos son capaces de provocar una disminución en la actividad de la tiroides (hipotiroidismo), diabetes, problemas a nivel sexual, fatiga, así como inflamación a nivel de las extremidades y problemas con el metabolismo.

Trastorno proliferativo a nivel de las células plasmáticas monoclonales

Este síntoma afecta a las células plasmáticas transformándolas en células anormales de la médula ósea, responsables de producir una proteína monoclonal, la cual se desplaza a través del torrente sanguíneo.

Cambios en la piel

Los cambios más significativos que se presentan son: hiperpigmentación, no es más que un incremento en la intensidad del color de la piel, incremento del grosor de esta, y del vello tanto en el rostro (hirsutismo e hipertricosis) como en las piernas. Sin embargo el cambio más característico de esta patología lo representan los angiomas tuberosos. Este tipo de manifestaciones se presentan en el 68% de los casos.

Lesiones osteoescleróticas

Estas generalmente ocurren en, aproximadamente, 95 % de los pacientes, pudiendo generar confusión con otras lesiones benignas del hueso (fibromas no osificados y displasias fibrosas). Además pueden desarrollarse lesiones osteolíticas y combinadas, así como osteolíticas con reborde osteoblástico.

Aunque los síntomas ya descritos son los más comunes, no son los únicos. Existen un conjunto de síntomas que se presentan de forma precoz. Son estos, los que sirven de ayuda en el diagnóstico de este padecimiento. A continuación mencionaremos algunos de estos: la enfermedad de Castleman, la elevación del factor de crecimiento del endotelio vascular, el papiledema y la trombocitosis/policitemia. Además tenemos la aparición de edemas, a menudo asociados a un incremento en la permeabilidad capilar por VEGF, lesiones escleróticas, entre otros.

Criterios para el diagnóstico del síndrome de POEMS

Este tipo de patología se ha convertido en un desafío real. Ha llegado a ser complicado al momento de establecer un diagnóstico. La razón de esto, es la similitud que existe entre la sintomatología de este síndrome y la de otras enfermedades.  Por lo cual, se han definido algunos criterios para poder identificarlo. A menudo el diagnóstico de esta patología tarda entre 13 a 18 meses. Los criterios se describen de la siguiente manera:

• Criterios mayores (2 obligados): en este grupo se encuentran: polineuropatía (en la mayoría de los casos es desmielinizante) y la proliferación monoclonal de células plasmáticas. Cuando un paciente presenta estos dos síntomas se puede diagnosticar la presencia de este síndrome.
• Criterios mayores (se necesita al menos uno): Dentro de esta categoría, el paciente debe presentar la enfermedad de Castleman. Otros de los síntomas que se toman en cuenta lesiones óseas escleróticas y elevación del VEGF.
• Criterios menores (se necesita al menos uno): en estos criterios se incluyen síntomas como: organomegalia, afecciones a nivel de endocrino, exceso de líquidos en ciertos órganos, alteraciones a nivel de la piel. También se toman en cuenta: papiledema y trombocitosis.

Estos criterios van a depender principalmente de la detección de una gammapatía monoclonal asociada con una neuropatía periférica. Aunado a esto tenemos los datos clínicos o bioquímicos así como los radiológicos, que permitirán concluir de forma acertada con un diagnóstico.

Diagnóstico serológico del síndrome de POEMS

El diagnóstico de esta patología no solo se centra en la evaluación de los criterios ya descritos. En la actualidad se encuentran en estudios un conjunto de pruebas de tipo serológico que permitan fortalecer de una forma más temprana el diagnóstico del síndrome de POEMS. Estas pruebas son la detección de los niveles séricos y plasmáticos del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y de la albúmina.

En cuanto a los niveles séricos del VEGF, cabe destacar que, estos se encuentran elevados de una forma marcada durante el desarrollo de este síndrome. Luego de la aplicación del tratamiento, comienzan a disminuir hasta alcanzar su normalización. Recordemos que, en condiciones fisiológicas este factor es producido y liberado por osteoblastos, macrófagos y plaquetas ante la acción de las células discrásicas. Además  es importante tener en cuenta que, la acción de este se ve potenciada por los estímulos de las citoquinas IL-1, IL-6, TNF-α.

Actualmente no se manejan con certeza los valores normales de dicho factor. Se debe a la dificultad que aún persiste en nuestro medio. Como ya se ha dicho, la etiología de este síndrome aún es desconocida. Sin embargo este factor tiene cierto peso en su probable causa; cuando este está presente, se incrementa la permeabilidad vascular, angiogénesis. Lo mismo ocurre cuando hay una estimulación en la proliferación de células endoteliales, con lo cual es posible evidenciar muchas de las manifestaciones clínicas. Se pueden incluir el daño de la barrera hematoneural, edemas, organomegalia así como el daño en piel.

La otra prueba consiste en la detección de los niveles séricos de albúmina. La incorporación de esta prueba ha sido más reciente y aún sigue en estudio. Cabe destacar que, se decidió tomarla en cuenta ya que se ha observado un descenso en los niveles séricos de albúmina (albúmina<3,2 g/dL) al momento de realizar el diagnóstico de esta patología. Además de la albúmina, se ha observado también que, la falta de respuesta hematológica completa.

Tratamiento para el síndrome de POEMS

El síndrome de POEMS es un trastorno que actualmente no cuenta con una cura. En el momento que se inicia un tratamiento, se busca controlar los síntomas. Debido a que se trata de una enfermedad rara, no hay mucha experiencia en el tratamiento de la misma. Sin embargo, son diversas las opciones de tratamiento.

Dentro de estas podemos mencionar: la radioterapia (recomendada en pacientes con lesiones osteoescleróticas simples o múltiples cuya localización es limitada), quimioterapia (es aplicada a pacientes con lesiones osteoescleróticas diseminadas). Los trasplante de células madre de sangre periférica son igualmente son considerados. Es recomendado principalmente en pacientes jóvenes con lesiones osteoescleróticas diseminadas. Un hecho de relevancia, es que en los últimos diez años, el pronóstico para las personas con esta patología ha mejorado mucho.

Para la aplicación de cada una de las opciones de tratamiento, es importante evaluar la edad del paciente. En el caso de pacientes menores de 65 años, una de las mejores opciones es la realización de un trasplante autógeno de células progenitoras hematopoyéticas. Sin embargo, en el caso de pacientes mayores de 65 años con comorbilidades asociadas, este tratamiento no es recomendado; se decide por la aplicación de esquemas de quimioterapia similares a los del mieloma múltiple. Dentro de este, se incluyen alquilantes (melfalan) y esteroides (dexametasona).

Con los avances que ha experimentado la ciencia, se han ampliado los tratamientos asociados con el síndrome de POEMS. Se han incluido nuevos fármacos de tipo inmunomoduladores como la lenalidomida. También se toman en cuenta inhibidores del proteasoma, destacándose como mejor opción bortezomib. Además otra de las opciones terapéuticas es la plasmaféresis.

Complicaciones

Como ya sabemos, este síndrome cuando no es tratado de una forma adecuada puede favorecer el desarrollo de complicaciones. En el peor de los casos convertirse en una enfermedad potencialmente mortal. A menudo, estas complicaciones se deben a una insuficiencia multiorgánica; se produce por una disminución en la respuesta posterior a los tratamientos. La neuropatía, además de ser un síntoma, con el pasar del tiempo y la consecuente evolución de la enfermedad, se convierte en una complicación. Su característica más destacable, es la irreversibilidad de la misma.

A medida que la neuropatía incrementa su nivel de irreversibilidad y aumenta el edema a nivel de extremidades inferiores, cavidad abdominal o en los pulmones, se deteriora la calidad de vida de las personas con POEMS.

Pronóstico del síndrome de POEMS

Es común que el pronóstico de los pacientes con este tipo de patología resulta bastante pobre o malo. La mayoría de los casos la supervivencia de los pacientes varía entre 12 a 33 meses. Es importante tener en cuenta que, el pronóstico va a depender del grado del compromiso sistémico que tenga el paciente.

Fuente| GARD | Wikipedia | NORD | NCBI |